Dưới đây là mẫu khai thông tin khách hàng sàng lọc nguy cơ tiền đái tháo đường và đái tháo đường.

Họ và tên : Tuổi: Giới:

Số điện thoại:

Địa chỉ liên hệ:

Tổng điểm của bạn từ câu 1- 6:

• Nếu tổng số điểm của bạn ≥ 4 điểm: bạn có nguy cơ cao về đái tháo đường hoặc tiền ĐTĐ mà chưa được chẩn đoán.
• Nếu tổ số điểm của bạn ≥ 5 điểm: bạn có nguy cơ cao về đái tháo đường mà chưa được chẩn đoán.
• Bạn nên thăm khám Bác sĩ để kiểm tra đường huyết nhằm tầm soát đái tháo đường nếu bạn có điểm số cao

• Cách tính BMI = cân nặng ( kg)chiều cao (m)2
• Phân loại béo phì theo tiêu chuẩn WPRO 2000 (Ban chỉ đạo Văn phòng khu vực Tây Á Thái Bình Dương của WHO, Hiệp hội Thế giới về nghiên cứu béo phì và Ban dự án béo phì Thế giới).
  • BMI ≥ 30kg/m2: rất béo phì
  • 30 >BMI≥ 25: béo phì
  • 24.9 >BMI≥ 23: nguy cơ thừa cân
  • 22.9 >BMI≥ 18.5: cân nặng bình thường
  • BMI< 18.5: nhẹ cân

……..,ngày……..tháng……năm………

Người thực hiện

(Ký và ghi rõ họ tên)

Nguồn tham khảo: Vinmec